[참고] 마을복지계획 주민 욕구 조사지

출처 : 김석, 지역조사 어떻게 할까?(강의 자료, 2022년 6월 23일)

마을복지계획 주민 욕구 조사지(00면)

이 조사지는 우리 지역(00면)의 주민들이 생각하는 마을 문제와 복지 욕구를 파악하고, 주민 주도의 마을복지계획 수립을 위한 참고자료로 활용됩니다.

● 귀하의 기본정보를 작성해주세요.

거주지 (00면 00마을)
성 별	□남성 □여성
연 령	□10대 이하(19세 이하) □20대 □30대 □40대 □50대 □60대 □70대 이상

● 귀하의 의견을 작성해주세요.

우리 마을(읍·면)에서 좋은 것은 무엇인가요?	좋은 것
	좋은 이유
	더 좋게 하려면
우리 마을(읍·면)에 불편한 것은 무엇인가요?
우리 마을(읍·면)에 필요한 것은 무엇인가요?

● 귀하의 의견을 작성해주세요.

우리 마을(읍·면)에 어려운 이웃은 누구인가요?	어려운 이웃이 가진 문제는 무엇인가요?

[참고] 서비스 연계 및 사후관리 결과보고서

서비스 연계 및 사후관리 결과보고서
이름	내용
000	나이		성별
	거주지
	필요 서비스
	연계 기관
	제공 횟수 및 기간
	지원 비용
	방문 일정
000	나이		성별
	거주지
	필요 서비스
	연계 기관
	제공 횟수 및 기간
	지원 비용
	방문 일정

[참고] 서비스 운영계획서

서비스 운영계획서 (※필요 시 작성)
서비스명
장소			진행자 및 보조진행자
서비스 목적
서비스 대상 및 인원
서비스 주요 내용
서비스 일시
회기 계획	회기	서비스 내용			준비물
	1회기
	2회기
	3회기
	4회기
	5회기
	6회기
소요 예산
돌봄반장 역할 및 지원 사항

[첨부1] 업무 계획서

결재	000	000	000
	000	000	000

업무 계획서 (※월 단위 작성)
성명				업무 기간	00월
업무 계획	일시	주요 업무 계획
	1주차
	2주차
	3주차
	4주차
집행 계획 (단위 :천원)	구분	최종 목표	누적 집행		집행 계획(월)
	지역서비스 공동체업무 운영비
	네트워크 구축비
	홍보비
업무 목표	구분	최종 목표	달성 실적		목표 실적(월)
	조사 지원
	네트워크 횟수
	연계기관 확보
	서비스 연계 인원
	서비스 이용 인원

※업무 계획, 집행계획 세부 비목, 세부 업무 목표는 사업 내용에 따라 변형 가능

[첨부2] 업무 보고서

결재	000	000	000
	000	000	000

업무 보고서 (※매주 작성)
성명	000			업무 주간		00월 00주차
업무 기록	요일	업무 시간	주요 업무 내용
	월	00:00~00:00	요일별 핵심 업무 내용을 기록
	화
	수
	목
	금
업무 성과	구분		정량 실적(필수)		정성 실적(핵심 성과, 선택)
	조사 지원
	네트워크 횟수
	연계기관 확보
	서비스 연계 인원
	서비스 이용 인원
업무 의견	-향후 사업 추진 시 개선 사항 및 업무 계획 정리 -사업 추진 애로사항 및 요청사항 정리

※세부 업무 성과는 사업 내용에 따라 변형 가능

[첨부3] 강사카드

강사 카드

성 명		성 별				사 진 (6개월 이내 촬영)
생년월일		휴대전화
이메일
주 소
최종학력	년 월 일 학교 졸업/수료
주요경력	직장명		근무기간		직위 및 역할
주요자격	자격증명		취득일자		발급기관
기타사항
은행명			계좌번호
202X년 월 일 강 사 명 (인)

※자격증 별첨

[첨부4] 강의확인서

○○○○프로그램 강의 확인서(00회차)

■ 강사인적사항

성 명		생년월일
주 소		연 락 처

■ 강의확인내용

강 의 명	○○회차 ○○○○프로그램 농업/치유/요리 활동 강의
장 소		강의일자
강의대상		대상인원
강의내용

위와 같이 강의하였음을 확인합니다.

202X.  .  .

○○○○○○○○○○(직인)

[첨부5] 강사증빙용 사진대지

○○○○프로그램 농업/치유/요리 활동 강의 사진대지(0회차)

202X년 ○○월 ○○일(○)

사진 설명	사진 설명
사진 설명	사진 설명
사진 설명	사진 설명

[첨부5] 물품/홍보믈 증빙용 사진대지

사진 대지

202X년 ○○월 ○○일(○)

물품/게시 사진

물품/게시 사진

[첨부6] 출석부(프로그램 출석부)

○○○○프로그램 출석부

번호	성명	참석자 서명란
		○월○일	○월○일	○월○일	○월○일	○월○일	○월○일	○월○일	○월○일	○월○일
1	○○○
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

[첨부6] 출석부(회의, 간담회 등 참석자 명단)

○○○○ 참석자 명단

202X년 ○○월 ○○일 (○)

번호	성 명	소 속	비 고
1	○○○
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20

[첨부7] 강사비 청구서

강사비 청구서

1. 강    사 : ○   ○   ○

2. 강 의 명 : ○회차 ○○○○서비스 ○○활동

3. 일    시 : 202X  ○○월 ○○일 (강의 소요 시간)

4. 장    소 : ○○○○(읍면단위 주소 적으세요)

5. 청구금액 : 금000,000원 (금○○○○원)

(원천징수 00,000원, 실지급액 000,000원)

상기 본인은 위와 같은 내용으로 강의하고 강사비를 정히 청구합니다.

※ 계좌번호 :  ○○○○○-○○○○-○○○○

예 금 주 :  ○  ○  ○

202X.     .     .

○    ○   ○    (인)

○○○○○○○(보조사업자명 적으세요)귀하

[첨부7] 임차료 청구서

임차료 청구서

1. 청 구 인 : ○   ○   ○

2. 내    용 : ○○○○○사용 (세부내역 계약서 첨부)

3. 기    간 : 202X  ○○월 ○○일 ~ ○○월 ○○일

4. 청구금액 : 금000,000원 (금○○○○원)

상기 본인은 위와 같은 내용으로 사용비를 정히 청구합니다.

※ 계좌번호 :  ○○○○○-○○○○-○○○○

예 금 주 :  ○  ○  ○

202X     .     .

○    ○   ○    (인)

○○○○○○○(보조사업자명 적으세요)귀하

[첨부8] 최종 성과보고서

결재	000	000	000
	000	000	000

최종 성과보고서 (※연말 작성) Ⅰ. 업무 개요
대표 기관				업무자 명
사업 기간	2023.00.00 ~ 00.00			업무 지역
사업비	총 천원			집행률	총 천원 ( %)
사업 목적
업무 내용	일시	월별 주요 업무 내용
	1월
	2월
	3월
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월
업무 성과	구분		목표		실적 (달성률)
	조사 인원
	네트워크 횟수
	연계기관 확보
	서비스 연계 인원
	서비스 이용 인원

※세부 업무 성과는 사업 내용에 따라 변형 가능

Ⅱ. 세부 업무 성과 1. 지역 서비스 수요 조사
지역	내용
00면 00마을	조사 대상 및 인원
	핵심 필요 서비스
	주요 서비스 제공 기관
	주요 인적 자원
	문제 해결 방안
00면 00마을	조사 대상 및 인원
	핵심 필요 서비스
	주요 서비스 제공 기관
	주요 인적 자원
	문제 해결 방안
00면 00마을	조사 대상 및 인원
	핵심 필요 서비스
	주요 서비스 제공 기관
	주요 인적 자원
	문제 해결 방안

2. 네트워크 추진 실적

순번	일시	네트워크 유형	참여 기관	내용	참여 인원
1	00.00.00
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. 연계기관 구축 현황

순번	기관명	연계 내용	연계 기간
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. 서비스 연계 실적*

순번	서비스명	연계 기관	총 이용 인원	총 이용 횟수	총 지원 비용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
합계	-	-

*기존에 존재하는 제도적・비제도적 서비스 공급기관과 서비스 수요자를 연계한 실적

5. 서비스 기획 실적*

순번	서비스명	서비스 내용	총 이용 인원	총 이용 횟수	총 지원 비용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
합계	-	-

*서비스 수요에 부합하는 공급기관이 부재하여 직접 서비스를 설계하여 제공한 실적

Ⅲ. 예산 집행 실적 (단위: 원)
구분	항목	산출내역	금액
합 계
돌봄반장 활동비	소계
	인건비	월 원× 명× 개월
	보험비 (기관부담금)	월 원× 개월
	모니터링비	출장내역에 따라 실비 산출
지역서비스 공동체 활동 운영비	소계
	지역사회 복지서비스 제공 활동 운영비	1) OO서비스 (총00회/연, 소요시간00/회) = - 강 사 비: 원× 회= - 보조강사비: 원× 회= - 재 료 비: 원× 회× 명= (* 재료명 설명) - 식 비: 원× 회× 명= 2) OO서비스 (총00회/연, 소요시간00/회) = - 강 사 비: 원× 회= - 보조강사비: 원× 회= - 재 료 비: 원× 회× 명= (* 재료명 설명) - 식 비: 원× 회× 명=
	사회적농업 활동 운영비	1) OO프로그램 (총00회/연, 소요시간00/회) = - 강 사 비: 원× 회= - 보조강사비: 원× 회= - 재 료 비: 원× 회× 명= (* 재료명 설명) - 식 비: 원× 회× 명= 2) OO프로그램 (총00회/연, 소요시간00/회) = - 강 사 비: 원× 회= - 보조강사비: 원× 회= - 재 료 비: 원× 회× 명= (* 재료명 설명) - 식 비: 원× 회× 명=
네트워크 구축비	소계
	교육 및 회의	교육 및 회의 참석 실비 = - 교통비·식비 등 원× 회
	워크숍	워크숍 개최 = - 교통비·식비 등 원× 회
	선진지 견학	선진지 견학 = - 교통비·식비 등 원× 회
홍보비	소계
	현수막	현수막 = - 원× 개
	안내판	안내판 = - 원× 개
	홍보물	홍보물 = - 원× 개

결재	000	000	000
	000	000	000

[첨부9] 최종 정산보고서

최종 정산보고서 (※연말 작성)

지자체 별도 양식이 존재할 경우 해당 양식을 사용하시기 바랍니다.

Ⅰ. 정산 총괄표

(단위 : 원)

예산액(총사업비)			집 행 액			집 행 잔 액
계	보조금	자부담	계	보조금	자부담	계	보조금	자부담

※ 기 제출된 예산집행계획서를 기준으로 총사업비, 집행액과 집행잔액을 기록함

※ 보조금 이자 발생액(별도표시) :       원

Ⅱ. 보조금 집행현황(1) ☞ 집행계획서와 대비되도록 단위사업건별로 기재

(단위 : 원)

단위사업	사업일시	당초 집행계획		실제 집행내역			잔액
총액
		소계		소계
		소계		소계

※ 당초 집행계획은 실행계획서상 예산집행계획의 단위사업건별로 내용을 기입하고 실제집행내역부분은 계획과 대비하여 비목별로 구체적이고 상세하게 작성하여함

Ⅲ. 보조금 집행현황(세부내역)

❍ 단위사업 :

인출 일자	인출액	비목	내역	지출 일자	지출액	지급처	지출결의서 번호	비고
계

Ⅳ. 자부담 집행현황(1) ☞ 집행계획서와 대비되도록 단위사업건별로 기재

(단위 : 원)

단위사업	사업일시	당초 집행계획		실제 집행내역			잔액
총액
		소계		소계
		소계		소계

※ 당초 집행계획은 실행계획서상 예산집행계획의 단위사업건별로 내용을 기입하고 실제집행내역부분은 계획과 대비하여 비목별로 구체적이고 상세하게 작성하여함

Ⅴ. 보조금 집행잔액 발생사유

(단위 : 원)

단위 사업	세부사업내용	예산 비목	예산액	지출액	집행 잔액	발생사유
합 계

※ 발생사유 : 사업계획변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

Ⅵ. 사업 및 소요경비배분 변경내역 ☞ 변경사항이 있을 경우만 작성

(단위 : 원)

세부 내용	비목	당초 예산	변경 예산	주요변경 사유	승인 여부

※ 승인여부 : 지자체승인, 자체변경(내부 결재문서 사본 첨부)으로 구분 기재

※ 정산시 첨부서류

① 정산보고서(원본) 1부

② 지출결의서(원본) 1부

③ 영수증(원본) 1부.

④ 보조금 전용통장 사본(통장 전체사본 : 원본대조필 날인) 1부.

⑤ 원천징수 명세서 각 1부(징수내용별, 보조금 및 자부담 별도작성)

⑥ 기타 단체별 필요한 증빙서류(현수막 사진, 행사사진 등)