	보고서 양식

작성 개요

현재 다양한 지자체에서 활용하고 있는 보고서 양식들을 참고하여 3가지 유형으로 정리하였음

활동 계획 수립 : 서비스 운영 등 대략적인 사업 운영 방법 및 내용에 대한 사전 계획서

활동 수행 기록 : 서비스 운영일지, 네트워크 등 특정 유형의 사업 결과보고서

활동 수행 증빙 : 연말 제출 당해연도 최종 성과 보고서 및 예산 사용을 증빙하기 위한 각종 제출 서류

가이드에서 제시한 양식 중 ‘연말 성과측정’ 용도의 양식은 향후 연말 성과 측정 시 필수적으로 작성하여 제출 해야하며, 이외 정산 관련 양식의 경우 지자체 담당자와 협의하여 채택 및 수정하여 사용하기를 권면함

※아래 양식 외 집행 정산 관련 필요 서류는 지자체와 협의한 양식에 따름

표 10 사업 보고 필요 양식

단계	번호	제목	용도	작성 시기
1. 계획	양식 1-1	서비스 운영계획서	연말 성과측정	연 1회
2. 실행	양식 2-1	서비스 운영 일지	연말 성과측정	회차별
	양식 2-2	서비스 이용 명부	연말 성과측정	회차별
	양식 2-3	사회적농업 프로그램 출석부	연말 성과측정	회차별
	양식 2-4	(돌봄반장) 업무보고서	필요 시 활용	주별
	양식 2-5	(돌봄반장) 활동대장	필요 시 활용	회차별
	양식 2-6	네트워크 활동 결과보고서	연말 성과측정	회차별
	양식 2-7	네트워크 서명부	연말 성과측정	회차별
3. 정산	양식 3-1	결과보고서(지침 별지 제4호)	연말 성과측정	연 1회
	양식 3-2	서비스 위탁 대금 청구서	정산	회차별
	양식 3-3	강사비 청구서	정산	회차별
	양식 3-4	강사 카드	정산	연 1회
	양식 3-5	물품, 홍보물 등 증빙용 사진대지	정산	회차별
4. 기타	양식 4-1	서비스 위탁 계약서	필요 시 활용	-
	양식 4-2	업무 협약서
	양식 4-3	임차료 청구서
	양식 4-4	농지 사용 계약서
	양식 4-5	월별 차량 운행 일지
	양식 4-6	수요 조사서
	양식 4-7	만족도 조사서
	양식 4-8	의견 청취서
	양식 4-9	전문가 자문서

[양식 1-1] 서비스 운영계획서

서비스 운영계획서
서비스명		반찬 나눔 서비스					서비스 방식			자체, 위탁,
목적 및 내용
서비스 운영 장소		○○협동조합 공유 부엌					서비스 지역			리, ○리
연간 수혜 인원		200명					대상자			독거노인
							대상자 연령대			80~90대
연간 운영 횟수		20회					대상자 선정 방법			이장단 협의회 회의를 거쳐 선정
제공 주기		주 2회					추진 주체 및 위탁/협력/연계 기관별 역할					기관명				인원
										기획		oo협동조합				2
												수혜자 선정, 식단 선정
소요 시간		0 시간
										실행		o리 부녀회				3
												반찬 제조 및 배달
추진 시기		20xx.00.00~20xx.00.00 (0개월 간)
										기타		주민자치회				2
												기기 및 물품 대여
소요 예산 (단위:천원)		재료비					총 예산			천원
		교통비					회당소요비용			천원
		기타					증빙 방법 [필수] (이동) 운행기록지, 승하차사진대지 (정주여건,이미용,도시락,아동,세탁) 운영결과서, 명부			운영결과서(운행기록지), 서명부, 사진증빙
		위탁비
서비스별 상세운영계획	이동 서비스	노선형태	운전자			차량 소유자	차량 대수		운행방식				이동도우미 여부		보험여부
		마을~병원/시장	마을 주민			oo 협동조합	1대		콜제/ 노선형				여(2명)		여
		서비스 이용 방법
		① 주민에게 쿠폰을 지급하여 협약된 콜택시 이용 시 제시 ② 약속된 일시에 정기 운행 ③ 기타( )
	정주여건 ,이미용	재료비 집행 방법
		① 수행업체 상점 구입, ② 돌봄반장 상점 구입, ③ 수행업체 자체 구입
	도시락(반찬),공동식사	유형		① 공동식사 ② 개별 도시락 배달 ③ 병행(식사+도시락) 택1
		재료 구입		① 기부, ② 시장, ③ 마트, ④ 지역 농산물 수매
		제조									배달
		장소			형태		인원	위생노력도			구성			인원
		마을회관			밥, 국, 반찬		2명	앞치마, 머릿수건			2인 1조			4명
	아동돌봄	이동 방법
		① 아동 도보 이동 ② 연계기관 차량 운행 ③ 자체 차량 운행 ④ 부모 차량 이용

[양식2-1] 서비스 운영일지

농촌돌봄서비스활성화지원사업 서비스 운영 일지

※ 활동일마다 작성

서비스 일자	yyyy.mm.dd			진행자		김OO
서비스 회차	○회 / 총 ○회			보조진행자		박OO
서비스 시간	오전 00시~00시까지 / 오후 00시~00시까지 /
소요 시간	○시간			연계기관 (모두기재)		○○부녀회
서비스 대상	총 명
	□ 장애인( 명), □ 고령자( 명), □ 아동( 명), □ 귀농인( 명), □ 여 성( 명), □ 기타( 명) (※해당 시 ■)
서비스 내용	○ ○ ○
운영비 (단위:원)	위탁비	재료비	식비		다과비		기타	계
서비스 사진	※ 서비스 증빙 사진은 가급적 서비스 별 사진을 첨부하며, 어려울 경우 서비스 대표 사진을 선별하여 작성 ※ 사진 증빙 시 주의사항 준수				※ 다른 활동일 증빙 사진과 동일한 사진 첨부하지 않도록 주의 ※ 사진 증빙 시 주의사항 준수
	서비스 설명				서비스 설명
	※ 해당 활동 시 보조금 집행에 따른 증빙 전체 음식, 다과 사진 첨부 필수				※ 해당 활동 시 보조금 집행에 따른 증빙 전체 재료 사진 첨부 필수
	서비스 설명(식비,다과비 증빙)				서비스 설명(재료비 증빙)

※ 서비스 운영 결과 사진 증빙 시 주의사항

정주여건: ① 결과물, ② 주소(읍면동까지만) ③ 날짜가 함께 확인되어야 함.	도시락·반찬나눔·공동밥상, 세탁: ① 음식 또는 세탁 결과물 전체와 ② 날짜가 함께 확인되어야 함.

[양식2-2] 서비스 이용 명부

○○○○ 서비스 이용 명부

※ 활동일별 작성, 워드 작성 가능

서비스명	정주 여건 개선 사업
서비스 추진일자	20XX.00.00
서비스 추진 장소	○○리
서비스 대상자	총 ○ 명
	성함	서비스 내용
	○○○	도배
	○○○	화장실 수리
	○○○	방충망 수리

*서비스 제공 형태가 위탁일 경우 필수 기재

서비스 공급 확인자	성명	소속 및 직위	연락처	서명
	○○○	돌봄공동체 대표, 또는 돌봄 반장

[양식2-3] 사회적농업 프로그램 출석부

○○○○활동(프로그램) 출석부 (○월)

활동 농장명 : 00농장

※ 참여자 자필 서명 원칙 (단, 참여자 사정에 의해 자필이 불가한 경우 명부로 대체하되, 대리 작성으로 간주하여 대필자(참여기관의 복지사 등) 서명 및 연락처 양식 하단 기재)

연계

기관명

번호

참석자 서명

참여자별

참여

횟수(번)

회차

○회

○회

○회

○회

○회

○회

○회

성명

○월○일

○월○일

○월○일

○월○일

○월○일

○월○일

○월○일

○○

1리

1

○○○

○○○

○○○

○○○

3번

2

○○○

○○○

1번

3

○○○

○○○

1번

4

○○○

○○○

1번

5

○○○

○○○

6

○○○

○○○

○○

2리

7

△△△

△△△

8

△△△

△△△

9

△△△

△△△

10

11

12

13

14

15

회차별 참여 인원(명)

9명

1명

1명

총 참여자(명)

OO명

출석부 대리 작성 확인

202X.○월~○월 까지 ○○기관 소속 참여자가 ○○농장의  ○○프로그램에 참여하였음을 확인하였고, 참여자들의 자필 서명이 어려운 관계로 출석부를 대리 작성하였습니다.

성명	소속(기관명)	직위	연락처	서명
○○○	○○특수학교		010-000-0000

[양식2-4] 돌봄반장 업무 보고서

결재	000	000	000
	000	000	000

(양식2-5 중 택1)

업무 보고서 (※매주 작성)
성명	000			업무 주간		00월 00주차
업무 기록	요일	업무 시간	주요 업무 내용
	월	00:00~00:00	요일별 핵심 업무 내용을 기록
	화
	수
	목
	금
업무 성과	구분		정량 실적(필수)		정성 실적(핵심 성과, 선택)
	조사 지원
	네트워크 횟수
	연계기관 확보
	서비스 연계 인원
	서비스 이용 인원
업무 의견	-향후 사업 추진 시 개선 사항 및 업무 계획 정리 -사업 추진 애로사항 및 요청사항 정리

※세부 업무 성과는 사업 내용에 따라 변형 가능

[양식 2-5] 돌봄반장 활동 대장(양식2-4 중 택1)

돌봄반장 활동 대장

※ 돌봄반장 활동일자 별로 작성하여, 활동비 집행 시 증빙으로 활용

단, 조직별 활동비 지급 기준에 따라 활동 대장 단위를 월별, 분기별, 연별 등으로 나누어 작성 가능

돌봄반장 성명

날짜	시 간		활동 내용	돌봄반장 서명
0월	총 00시간
00일	00H	00:00~00:00	네트워크 회의 참석 및 연계 방안 검토
00일	00H	00:00~00:00	○리 주민 △△△댁 방문하여 돌봄 전개
00일	00H	00:00~00:00	수요 조사 결과에 따라 서비스 발굴

[양식2-6] 네트워크 활동 결과보고서

네트워크 활동 결과보고서

※ 대상자 선정 및 서비스 기획‧개선을 위한 지역 내 협력‧연계‧지역사회 조직과의 네트워크면 비용 집행 여부에 관계 없이 작성. 성과 측정 시 네트워크 활동은 최소 3개소 이상

※ 보조사업자 간의 네트워크 및 일회성 행사 참석(견학, 지역행사, 박람회)은 네트워크 실적으로 미인정

네트워크 기관명	△△노인복지관
네트워크 기관 유형 ① 연계 기관 : 수혜자 선정하거나 소개해준 기관 ② 협력 기관 : 프로그램 자문 및 활동 지원 협력 기관 ③ 지역사회 : 지역사회 기관 및 단체, 주민이 참여한 포럼이나 학습 모임	연계 기관 / 협력 기관 / 지역사회 택1
주요 협의 내용	기획 협의, 현물 지원 협의, 현장 관찰 결과, 프로그램 평가, 자문 등 기재

추진 개요	○ 일 시 : ○ 장 소 : ○ 참석인원 : 2인 ○ 참여자: 김OO(대표), 박OO(요양보호사) ※참여자 소속 및 직위 명시
주요 안건	○ ○ ○
추진 결과	○ ○ ○ ○
소요 예산 (단위:원)	식사비	다과비	기타	계
네트워크 증빙 사진	※ 반드시 네트워크 참여자 전원이 나온 사진을 첨부해야함.		※ 다른 날짜에 실시한 네트워크 사진과 동일한 사진으로 첨부하지 않도록 주의
필수 증빙	네트워크 서명부(양식2-7)
추가 증빙	회의록, 관찰지, 자문서, 협의서, 현물 증빙 사진 등 ※ 해당되는 증빙 있을 경우

※ 증빙은 뒷면 첨부하여 pdf 1개 파일로 제출

[양식 2-7] 출석부(회의, 간담회 등 네트워크 활동 참석자 명단)

네트워크 서명부

네트워크 명	제 1회 ○○○ 간담회 (우리 지역 돌봄 활동 활성화)
날짜	yyyy.mm.dd	장소

번호	성 명	소 속	서 명
1	○○○
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20		※ 참석자 자필 작성 원칙

[양식3-1] 결과 보고서 (지침 별지 제4호 서식)

농촌돌봄서비스활성화지원사업 결과 보고서

예산 집행 실적

사업자명	사업비(천원)								사유 (미집행 시)
	국비		지방비				총계
	계획	실적	도 비		시군비		계획	실적
			계획	실적	계획	실적
00영농조합법인

일반현황

	최근 3년			증 감		비 고
	전전	직전	당해
	’00	’00(A)	’00(B)	(B)-(A)	(%)
○ 매출액						증감사유, 특이사항 기재
○ 농장규모 (논, 밭 합계)						법인 소유, 법인 구성원 소유, 지역 주민에게서 임차 등 표시
- 논(㎡)
- 밭(㎡)
○ 법인 구성원 (조합원수, 대표, 고용인원 합계)
- 조합원 수						협동조합, 영농조합법인인 경우
- 고용인원						현재 고용인원(상시 근로자, 프리랜서, 농번기 일자리 등 구분)

사업 추진 실적(사업계획서 내용에 대한 실적)

목표	활동내용	일정	수혜자	수혜자수
(예시) 1. 어떤 장애인 대상 농업 활동(3월~10월)	모종심기, 방울토마토 수확 등	9월 (매주 수요일, 6시간)	발달장애인	10명

사업 주요 성과

* 실적에 따른 정성적 성과 및 정량적 성과 작성

(예시)

ㅇ 발달장애인 돌봄 서비스 제공

- 고등학교를 졸업한 성인 발달장애인들 몇 명이 복지‧요양시설에 들어가지 않고도 마을에 거주하며 의미있는 오후 시간을 보낼 수 있게 됨

ㅇ 학생들의 농업의 가치 인식이 높아짐

- 몇 회의 농업활동을 통해 학생들이 농업에 관심을 보임

- 일부 학생들은 장래의 직업으로 농업을 고려하게 됨(학생 인터뷰 등을 통해)

[양식3-2] 서비스 위탁 대금 청구서

서비스 위탁 대금 청구서

1. 수 탁 자 :  (예) ○○설비

2. 위탁 내용: (예) 정주여건개선 사업

3. 서비스 이행 내역: (예) ○○1리 4개 가구 대상 도배, 장판 4건 진행

4. 청 구 금 액 : 금000,000원 (금○○○○원)

5. 제출 자료: ① 세금계산서 1부

② 서비스 운영 일지(양식2-1)

③ 서비스 이용 명부(양식2-2 또는 2-3)

④ 사업자등록증 사본(또는 신분증)

⑤ 통장사본

상기 금액을 __________________________대금으로 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

※ 계좌번호 :  ○○○○○-○○○○-○○○○

예 금 주 :  ○  ○  ○

202X.     .     .

○    ○   ○    (인)

○○○○○○○(보조사업자명 적으세요) 귀하

[양식3-3] 강사비 청구서

※ 제공 서비스 성격이 ‘사회적 농업’ 및 ‘교육’ 경우에 활용 가능

강사비 청구서

(□ 주강사, □ 보조강사) ☑ 표시

1. 강    사 : ○   ○   ○

2. 강 의 명 : ○○○○

3. 일    시 : 202X년 ○○월 ○○일 (강의 소요 시간)

4. 장    소 : ○○○○농장(읍면단위 주소 적으세요)

5. 청구금액 : 금000,000원 (금○○○○원)

(원천징수 00,000원, 실지급액 000,000원)

6. 제출자료 :  ① 서비스 운영 일지(양식2-1)

② 강사카드(양식3-4)

③ 신분증 사본

④ 통장사본

상기 본인은 위와 같은 내용으로 강의하고 강사비를 정히 청구합니다.

※ 계좌번호 :  ○○○○○-○○○○-○○○○

예 금 주 :  ○  ○  ○

202X.     .     .

○    ○   ○    (인)

○○○○○○○(보조사업자명 적으세요) 귀하

[양식3-4] 강사 카드

※ 제공 서비스 성격이 ‘사회적 농업’ 및 ‘교육’ 경우에 활용 가능

강사 카드

성 명		성 별				사 진 (6개월 이내 촬영)
생년월일		휴대전화
이메일
주 소
최종학력	년 월 일 학교 졸업/수료
주요경력	직장명		근무기간		직위 및 역할
주요자격	자격증명		취득일자		발급기관
기타사항
은행명			계좌번호
202X년 월 일 강 사 명 (인)

※ 자격증 후면 첨부

[양식 3-5] 물품/홍보물/장비/시설/기자재 증빙용 사진대지

사진 대지

202X년 ○○월 ○○일(○)

※ 구매 항목별 전체가 나올 수 있도록 사진 증빙

(내용물을 알 수 없는 박스 외관 사진이나

일부 재료 사진만 첨부 시 인정 불가)

물품/홍보물/장비/시설/기자재 사진

물품/홍보물/장비/시설/기자재 사진

※ 견적서 후면 첨부

[양식 4-1] 서비스 위탁 계약서

※ 해당 양식은 예시이므로 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

◇◇◇ 서비스 위탁 계약서

○○○○○(기관명1)과 △△△△△(기관명2)은 ○○○○○(기관명1)의 ◇◇◇(서비스내용) 서비스 수행 업무를 △△△△△(기관명2)에게 위탁함에 있어 다음과 같은 내용으로 본 업무 위탁 계약을 체결한다.

제1조(목적) 이 계약은 ○○○○○(기관명1)이 ◇◇◇(서비스내용)을 △△△△△(기관명2)에게 위탁하고, △△△△△(기관명2)은 이를 승낙하여 △△△△△(기관명2)의 책임 아래 성실하게 업무를 완성하도록 하는데 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(위탁내용)

1. 위탁 업무의 명칭:

2. 이행장소:

3. 계약 금액

1) 공급금액: 일금 _____________원정(₩______________)

2) 부가가치세: 일금 _____________원정(₩______________)

4. 위탁 내용:

제3조(계약기간) 이 계약서에 의한 ◇◇◇(서비스내용) 서비스 수행 기간은 다음과 같다.

- 계약 기간: 20XX년 O월 O일~20XX년 O월 O일

제4조(계약의 이행)

1. △△△△△(기관명2)는 계약 기간 내에 수탁 업무를 이행하여야 한다.

2. △△△△△(기관명2)은 원만한 수탁 업무의 이행을 위하여 긴밀한 연락 체계를 수립하여야 한다.

3. ○○○○○(기관명1)은 필요한 경우 수탁업무의 처리 상황에 대해 조사하고 △△△△△(기관명2)에게 진행상황 보고를 요구할 수 있다.

제5조(책임이행)

1. △△△△△(기관명2)는 수탁업무의 목적과 취지에 따라 신의로써 성실하게 자기의 책임으로 수탁 업무를 완전히 이행하여야 한다.

2. △△△△△(기관명2)는 ○○○○○(기관명1)의 승낙을 얻은 경우를 제외하고, 수탁업무의 전부 또는 중요한 부분을 제 3자에게 위탁하거나 하도급시켜서는 안된다.

제6조(권리 양도의 금지) △△△△△(기관명2)는 이 계약에 의하여 생긴 권리 의무를 제3자에게 양도하거나 담보의 제공에 이용하여서는 아니된다. 다만, ○○○○○(기관명1)과 △△△△△(기관명2)이 합의한 경우에는 예외로 한다.

제7조(책임) ① △△△△△(기관명2)이 업무 수행을 하다가 발생하는 모든 책임(민,형사상의 책임 포함 등)은 △△△△△(기관명2)에 귀속한다.

② △△△△△(기관명2)는 업무 수행과 관련하여 고의 또는 과실로 사고를 발생시켰거나 ○○○○○(기관명1)의 직원 또는 제3자에게 손해를 입힌 경우 이에 대한 손해배상책임은 전적으로 △△△△△(기관명2)가 부담한다.

③ △△△△△(기관명2)는 고용 관계에서 발생하는 각 호의 사항에 대하여 사용자로서의 모든 의무와 책임을 진다.

1. 근로 조건 및 근로 기준법 상의 일체 책임

2. 노동 쟁의와 관련된 일체의 책임

3. 산업 재해 보상에 대한 책임

4. 복리 후생에 대한 책임

5. ○○○○○(기관명1)업무에 대하여 취득한 비밀 유지 보전에 대한 책임

제8조(계약종료) △△△△△(기관명2)은 위탁 업무 기간이 종료되면 특별한 사유가 없는 한 지체없이 제공받은 개인정보를 파기하고 이를 ○○○○○(기관명1)에게 확인 받아야 한다.

제9조(계약의 해지 또는 해제) △△△△△(기관명2)이 본 계약 내용을 이행하지 않을 경우 상대방은 기간을 정해 이행을 최고하고, 정당한 사유 없이 기간 내에 이행하지 않을 경우 본 계약을 해지 또는 해제할 수 있다.

제10조(기타사항) 본 계약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 별도의 협의에 의한다.

본 계약의 내용을 증명하기 위하여 계약서 2부를 작성하고, ○○○○○(기관명1)과 △△△△△(기관명2)이 서명 또는 날인한 후 각 1부씩 보관한다.

202X.     .     .

○○○○○(기관명1) ○○ ○○○(직책 및 대표자명)	△△△△△(기관명2) △△ △△△(직책 및 대표자명)

[양식 4-2] 업무 협약서

※ 해당 양식은 예시이므로 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

업 무 협 약 서

○○○○○(기관명1)과 △△△△△(기관명2)은 □□□(서비스 대상)에게 ◇◇◇(서비스 내용)을 제공하기 위하여 상호 긴밀한 협력의 필요성에 동의하여 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조(목적) 본 협약은 양 기관이 상호 결연을 맺음으로써 업무협약 관계로 상호발전과 역량 강화에 기여하는데 그 목적이 있다.

제2조(협력의 범위) 양 기관은 신의와 성실로써 보유하고 있는 역량과 자원을 최대한 활용하여 다음 각 항에 대하여 상호 협력한다.

1) □□□ ◇◇◇ 서비스의 활성화를 위한 지원 활동

2) □□□ ◇◇◇ 서비스의 저변확대 및 발전을 위한 지원 활동

3) □□□ 복지향상을 위한 지원 활동 및 지역사회 네트워크 구축을 위한 적극적인 활동

제3조(신의성실의 의무) 양 기관은 본 협약서의 업무협조 내용을 신의성실의 기반 위에서 성실히 이행하여야 한다.

제4조(협약 기간 및 협약내용 변경)

1. 본 협약서의 내용은 상호 간의 합의에 따라 변경할 수 있다.

2. 협약 기간은 협약일로부터 ☆년(협약 기간)을 원칙으로 하되 협약 기간 만료일로부터 30일 이전까지 연장 여부의 통지가 없을 때는 자동 연장된 것으로 간주한다.

제5조(비밀 유지) 양 기관은 본 협약서의 체결 및 이행 과정에서 취득한 정보와 제반 사항을 비밀로 유지하여야 하며, 이를 상대방의 동의 없이 제3자에게 유출 또는 공개하여서는 아니 된다. 본 항에 따른 비밀 유지 의무는 본 협약서 만료 또는 해지 이후에도 유효한 것으로 한다.

위와 같이 협약하였으며, 이 협약서 2부를 작성하여 상호 1부씩 보관한다.

202X.     .     .

○○○○○(기관명1) ○○ ○○○(직책 및 대표자명)	△△△△△(기관명2) △△ △△△(직책 및 대표자명)

[양식 4-3] 임차료 청구서

※ 해당 양식은 예시이므로 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

임차료 청구서

1. 청 구 인 : ○   ○   ○

2. 내    용 : ○○○○○사용 (세부내역 계약서 첨부)

3. 기    간 : 202X  ○○월 ○○일 ~ ○○월 ○○일

4. 청구금액 : 금000,000원 (금○○○○원)

상기 본인은 위와 같은 내용으로 사용비를 정히 청구합니다.

※ 계좌번호 :  ○○○○○-○○○○-○○○○

예 금 주 :  ○  ○  ○

202X     .     .

○    ○   ○    (인)

○○○○○○○(보조사업자명 적으세요)귀하

[양식 4-4] 농지 사용 계약서

※ 해당 양식은 예시이므로 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

사회적 농업 활동 농지 사용 계약서

농지표시		소재지								지번
		지 목								면적
제 1조 위 농지에 대하여 임대인과 임차인 합의하에 사회적 농업 활동 농지로 계약한다.
임차료						지급 방법					지급 시기
제 2조 위 농지를 임대인에게 임차함에 있어 다음과 같이 임차료를 지불하기로 한다. 제 3조 농지의 명도는 202X 년 월 일로 한다. 제 4조 임대차 기간은 202X 년 월 일부터 202X 년 월 일까지로 한다. 제 5조 임대인과 임차인 간의 위 농지에 관한 공과금 등 비용의 부담은 다음과 같이 정한다.
임대인 부담 비용
임차인 부담 비용
제 6조 본 계약은 상대방의 동의 없이 당사자의 일방이 이를 해지할 수 없다. 다만, 다음에 정한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니한다.
임대인이 해지할 수 있는 경우		□임차인이 임차 농지를 훼손하거나 황폐하게 한 경우 □임차인이 정당한 사유 없이 임차료를 지급하지 아니한 경우 □기타 임차인이 임대차 계약에 위반하여 임대의 목적을 달성할 수 없는 경우
임차인이 해지할 수 있는 경우		□임차농지의 일부가 과실에 의하지 아니하고 멸실, 훼손되거나 황폐화 되어 나머지 부분만으로는 임차 목적을 달성할 수 없는 경우 □기타 임대인이 임대차 계약에 위반하여 임차의 목적을 달성할 수 없는 경우
<특약사항> 위 계약 조건을 틀림없이 지키기 위하여 본 계약서를 작성하고 각각 1통씩 갖기로 한다. 20 . . .
임대인	주소
	성명		(인)				주민번호					전화번호
임차인	주소
	성명		(인)				주민번호					전화번호

○월 차량 운행 일지
소속						차량번호					차량 소유자
회차	일자	운전자			서비스 이용자		출발지		목적지	운행시간 (~부터~까지)		운행거리(km)			확인 (결재)
		소속		성명								거리	누계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
계					총 명							총 km

[양식4-5] 차량운행일지                                                ※ 해당 양식은 예시이므로 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

[양식4-6] 수요조사서

※ 해당 양식은 예시이므로 수혜대상 및 프로그램 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

안녕하십니까? 본 설문조사는 ‘○○○○서비스’를 개발하기 위한 설문조사입니다. 조사 내용은 결과 분석 이외에는 사용되지 않습니다. 응답해주신 내용이 소중한 자료로 활용 될 수 있도록 바쁘시더라도 시간을 내어주시어 조사에 협조해 주실 것을 부탁드립니다. 감사합니다.

■ 기초조사

성별 ① 남성 ② 여성

연령 (      )년생

결혼 상태 ① 배우자 있음 ② 배우자 없음

가구 형태(함께 사는 가구원이 있으면 모두 표시해주세요)

① 혼자 산다 ②배우자 ③ 자녀 ④부모 ⑤ 손자녀 ⑥ 기타

■ 지역사회 활동

귀하의 거주 지역은 어디입니까? (    리)

현재 살고 있는 마을에서 얼마나 오랫동안 거주하셨습니까?

① 5년 미만 ② 5년 이상~10년 미만 ③ 10년 이상~20년 미만 ④ 20년 이상~30년 미만 ⑤ 30년 이상~40년 미만 ⑥ 40년 이상

3. 살고 있는 마을 환경에 어느 정도 만족하십니까?

(해당 되는 란에 ○표 하세요)

구분	매우 만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
생활 편의시설(마트, 은행 등)
의료 시설(보건지소, 병원, 약국)
여가 시설(마을회관, 경로당 등)
공공 시설(주민센터, 도서관, 공원 등)
문화·교육시설(학원,학교,어린이집 등)
대중교통 이용(노선, 빈도, 정류장 등)
치안
안전(보행 및 운전)

■ 건강 상태

귀하의 주관적 건강 상태는 어느 정도 인가요?

① 매우 건강하다 ② 건강하다 ③ 건강하지 못하다 ④ 매우 건강하지 못하다

2. 현재 3개월 이상 앓고 있는 만성 질환이 있으십니까?

① 있다 (총      개)    ② 없다

해당하는 것에 모두 ○표 하세요
	고혈압		관절염, 신경통, 요통		신장질환
	뇌졸중(중풍,뇌경색)		기관지염, 천식		불면증
	고지혈증		폐결핵		인지장애(경증치매)
	협심증, 심근경색증,심장병		백내장, 녹내장		우울증
	당뇨병		위,십이지장궤양		노인성 난청
	갑상선 질환		간염/간질환		기타 ( )

3. 귀하는 다음의 서비스 중 어떤 서비스를 받고 계신가요? 모두 표시

① 복지관을 통한 서비스 및 프로그램(반찬배달, 점심 제공, 일자리 등)

② 보건지소를 통한 프로그램

③ 지자체(시/도/군)를 통한 마을회관, 경로당 프로그램

④ 장기요양보험제도를 통한 서비스

⑤ 기타(개인적으로 받는 서비스):

4. 복지 서비스 정보는 주로 누구를 통해서 알게 됩니까?

① 가족

② 친구나 이웃

③ 이장, 부녀회장

④ 주민센터, 사회복지사

⑤ 홍보물

⑥ 휴대폰 문자

⑦ 기타

5. 원활한 일상생활을 위해 귀하에게 외부의 도움이 제공된다면 다음의 내용 중 어떤 영역에서의 도움이 가장 필요하다고 생각합니까?

(해당 되는 란에 ○표 하세요)

구분	필요도
	매우 필요	필요	불필요	매우 불필요
외출 도움(병원, 은행, 장보기 등 동행)
식사 준비
목욕, 샤워 등 위생관리
청소나 빨래
예방적 건강 관리(복약, 영양지도, 운동)
정서적 공감(말벗, 상담)
가사 및 생활 관리(보험, 재정 관리)
간단한 집수리(전구 갈기, 못질하기)
키오스크, 스마폰 등 전자기기 사용
기타 ( )

5-1 현재 도움을 받고 있다면, 필요한 도움을 어떤 방식으로 받고 있나요?

① 가족을 통해 ② 친구나 이웃을 통해 ③ 서비스를 구매(사설 기관) ④ 주민센터, 보건지소 등을 통해 ⑤ 지역 복지관을 통해 ⑥ 기타 (       )

6. 돌봄이 필요한 사람들이 마을을 떠나지 않고 살던 지역에서 적절한 서비스를 받으실 수 있도록 마을에서 주민 중심의 돌봄 공동체를 구성하고 서비스를 제공하는 것에 대하여 어떻게 생각하십니까?

① 매우 찬성 ② 찬성 ③보통 ④ 반대 ⑤ 매우 반대

6-1. 찬성하신다면 함께 참여할 의사가 있나요?

① 있다 ② 없다 ③ 추후에 참여하겠다

6-2. 참여하신다면 어떤 방식으로 참여하실 수 있나요?

① 돌봄(요양)관련 경력과 자격증이 있다

② 상담, 사회 정서적 지원 등을 위한 경력과 경험이 있다

③ 공동체의 운영 및 관리 경험이 있다

④ 전문 경력은 없지만 학습과 교육이 있다면 참여 할 수 있다

⑤ 서비스를 이용하고싶다

[양식 4-7] 만족도 조사서

※ 해당 양식은 예시이므로 수혜대상 및 프로그램 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

만족도 조사서(참여자 대상)

성명		성별		연령

문항	내용	전혀 그렇지않다	그렇지 않다	보통이다	그렇다	매우 그렇다
1	본 서비스에 대해 전반적으로 만족하셨습니까?
2	본 서비스의 진행 장소 및 편의 시설에 대해 만족하셨습니까?
3	본 서비스의 운영 시간이 적절하다고 생각합니까?
4	본 서비스에 사용된 재료가 적절히 제공되었다고 생각합니까?
5	본 서비스를 통해 신체적, 정서적으로 도움이 되었습니까?
6	본 서비스를 다른 지인에게 추천하겠습니까?
7	본 서비스를 다음 번에도 이용하고 싶습니까?

[양식4-8] 의견청취 조사서

※ 해당 양식은 예시이므로 수혜대상 및 프로그램 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

의견 청취 조사서

성명		성별		연령
조사자 성명

1	서비스 이용 중 가장 좋았던 기억은 무엇인가요?
2	서비스 이용 중 가장 아쉬웠던 기억은 무엇인가요?
3	다음에도 이 서비스를 이용하시겠습니까?
4	우리 마을에 필요한 서비스는 무엇인가요?
5	돌봄 반장에게 하고 싶은 말씀이 있으신가요?

[양식4-9] 전문가 자문서

※ 해당 양식은 예시이므로 수혜대상 및 프로그램 여건에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다

전문가 자문 보고서

자문 일자: 2X.XX.XX                         자문위원:             (인)

일반 현황

시행기관	기관명		농촌 주민생활 돌봄공동체	돌봄 공동체 명
	자문위원
				대표자
	담당 분야
주요 안건	- - -

2. 자문 내용

항목	자문 결과
사업계획
-서비스(대상) -운영강사(운영인력) -운영매뉴얼(성과목표) -집행예산(보조세목) -기타
예산 집행
-E나라도움시스템사용능력 -세무회계관리
서비스
-서비스 운영 -인원 및 회차 -지속가능성
애로 사항 및 기타 사항
- -

참고 : 세목별 증빙 서류

지역별로 필요한 세부 증빙 자료는 협의하여 사용하기를 권면함

예를 들어 e-나라도움에 첨부되는 자료(세금계산서, 통장사본 증빙 등)는 지자체 및 수행기관 협의 하에 별도 제출 자료에서 제외 가능

표 14 지출 유형별 증빙 서류

지출유형		증빙서류		결제방식
돌봄반장 인건비		계약서(최초1회), 급여명세서, 근무일지, 통장사본(최초1회), 신분증 사본(최초1회), 원천징수영수증, 4대보험 완납증명서		계좌이체 (돌봄반장명 계좌로 이체)
운영비	위탁비	서비스 위탁 계약서(최초 1회), 서비스위탁대금청구서, 세금계산서, 서비스 운영일지, 서비스 이용명부, 사업자등록증 사본(최초 1회), 통장 사본(최초 1회)		계좌이체 또는 전용카드
	강사비	강사카드(최초1회), 서비스운영일지, 강의사진, 강의교안, 출석부, 통장사본(최초1회), 신분증(최초1회),		계좌이체 (강사명 계좌로 이체)
	보험료	보험 견적서, 보험 증서, 명세서, 청구서, 카드 영수증(면세 포함)		전용 카드 또는 계좌이체
	재료비 (소모성)	구매영수증, 구매물품 (전체)사진		전용카드 (대표기관 사업비 카드 사용 권장)
회의비 *	다과비	구매영수증, 사진	회의록, 회의참가자 명단
	임차료
	식대	식비 영수증
교통비	철도, 시외버스	목적지와 금액이 명시된 탑승권 또는 영수증, 출장보고서
	자차**	주유비 영수증, 출장보고서 (또는 출장거리 관련 증빙서류)		계좌이체 (돌봄반장 선집행 후 돌봄반장명 계좌로 이체)
	시내버스	지급 불가		-
기타		지자체 및 연계기관이 협의하여 진행

* 워크숍, 포럼, 단순 회의 등 네트워크 구축을 위해 사용한 비용 전반을 포함

** 계산식 : 당일유가×이동거리/연비

- 당일유가: 영수증 기준

- 이동거리: 출장보고서 또는 출장마다 주유가 어려운 경우 누적된 출장거리에 대한 목록 제출

- 연비: 차종에 따라 대표기관과 합리적인 수준에서 설정