농림축산식품부 농촌경제․사회서비스 전국 교육훈련기관

<농촌돌봄농장(사회적농업) 기초교육> 참가 신청서

□ 참가 희망자 인적사항

성 명		소속 법인명
담당역할	□ 대표 □ 농장 실무자 □기타( )
생년월일		성별	□ 남 □ 여
전화번호
주소(사업장)
이메일
농촌돌봄농장 선정 여부	□ 선정 (선정년도 년) □ 없음
사회적농업 교육이수 여부	□ 있음 □ 없음

* 교육 수료증 발급에 이용되므로, 정확하게 작성 바랍니다. 실제와 다를 경우 수료증 발급 불가

* 위 해당란에 작성 또는 체크(✔)해 주십시오.

□ 교육 신청

구분		신청 내용
신청		□ (기초 1) 5.20.(화)~21.(수) (1박2일, 12시간) □ (기초 2) 5.27.(화) (당일, 7시간)
선택과목 (기초1)	오전과목 (선택1)	□ 발달 장애인 □ 노인
	오후과목 (선택1)	□ 아동청소년 □ 청년
숙박 여부		□ 숙박 □ 숙박 안함
이동수단		□ 자기차량 □ 대중교통

* 위 해당란에 체크(✔)해 주십시오.

□ 기타 요청 사항 (자유롭게 작성해 주십시오)

붙임 1. (필수) 개인정보수집 및 제 3자 제공 동의서

[붙임 1]

<교육신청을 위한 개인정보수집 및 제3자 제공 동의서>

본 교육과정 참여자 신청접수를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

ㅇ 수집·이용 목적 : 본 교육과정 운영 신청접수 및 문제 발생 시 연락

ㅇ 수집항목 : (필수) 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속기관

ㅇ 보유·이용기간 : 5년 (국세기본법 제85조의3 기준) 또는 사업 종결 후 개인정보 조기 폐기

2. 개인정보 제3자 제공 동의서

ㅇ 수집·이용 목적 : 한국농어촌공사, (사)한국사회적농업협회

ㅇ 수집항목 : (필수) 성명, 연락처, 이메일, 소속기관

ㅇ 보유·이용기간 : 5년 (국세기본법 제85조의3 기준) 또는 사업 종결 후 개인정보 조기 폐기

귀하는 개인정보 수집· 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 필수항목은 미동의 시 수당 교육 신청을 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? 해당란에 체크(✔)해 주십시오
동의함	□	동의하지 않음	□

위와 같이 본인은 교육수강을 신청합니다.

2025년    월      일

신 청 인 :                 (인)